Crash TransAsia : le rapport final confirme une erreur des pilotes

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Le Conseil de la sécurité des transports aériens (ASC), organisme taïwanais chargé de l’enquête du crash du vol GE 235, en ATR 72-600 de TransAsia Airways (43 morts) le 4 février 2015, a émis son rapport final, mettant en cause les erreurs des pilotes.

Selon l’ASC, l’accident est le résultat de nombreux facteurs, notamment humains, qui ont abouti à une perte de contrôle induite par décrochage. Pendant la montée initiale après le décollage, une discontinuité intermittente dans l’unité du moteur numéro 2 (AFU) peut avoir avoir affecté le système de contrôle automatique des moteurs au décollage (ATPCS), séquence qui a à son tour affecté le système de mise en drapeau automatique du moteur à hélices numéro 1. L’équipage aux commandes n’a par la suite pas effectué les procédures normales et d’urgence documentées pour identifier la panne et mettre en œuvre les mesures correctives nécessaires, indique l’ASC. Le pilote a tardé à donner de la puissance au moteur 1 (en bon état de fonctionnement), pour finalement le couper (par erreur).

La perte de puissance des moteurs a généré une série d’avertissements de décrochage, y compris l’activation en mode vibreur du manche. Après l’extinction du moteur 1, la perte de puissance des deux moteurs n’a pas été détectée et corrigée à temps par l’équipage pour redémarrer le moteur numéro 1. L’équipage n’a pas répondu aux avertissements de décrochage d’une manière opportune et efficace, rapporte l’ASC. L’avion a décroché et a poursuivi la descente lors du redémarrage du moteur. L’altitude et le temps n’étaient alors plus suffisants pour le redémarrer correctement et récupérer l’avion.

L’ASC a aussi identifié une série de facteurs de sécurité relatives au système de mise en drapeau automatique, qui offre une protection en cas de panne moteurs en permettant aux hélices de tourner malgré tout. Cette enquête a surtout identifié des possibilités  importantes de formation pour les pilotes, les opérateurs, les organismes de réglementation et constructeur d’avions afin de faire en sorte qu’un tel accident ne se reproduise pas. Le Conseil de la sécurité aérienne taïwanais a émis une série de recommandations de sécurité à TransAsia Airways, à l’autorité de l’aviation civile et aux fabricants de l’avion (ATR), des moteurs et autres composants afin de corriger les lacunes de sécurité graves constatées lors de l’enquête.

L’ASC révèle que la performance d’un des pilotes au cours de ce grave accident était compatible avec ses faiblesses relevées au cours de sa formation, y compris ses difficultés persistantes dans la gestion des situations d’urgence et/ou anormales, comme des flammes moteurs au décollage et un seul moteur en fonctionnement. En mai 2014, il avait d’ailleurs été recalé lors d’une session sur simulateur, en partie pour ses connaissances insuffisantes des manœuvres à effectuer en cas de panne moteur lors du décollage. Cependant, TransAsia Airways n’a pas abordé efficacement le risque de sécurité imminent et évident que le pilote représentait en vol, note l’ASC. En juillet 2015, un rapport préliminaire de l’ASC avait déjà pointé les erreurs des pilotes.

Ce crash avait entraîné avait entrainé la mort de 43 des 58 personnes à bord le 4 février à Taipei.

https://www.youtube.com/watch?v=1M19_F9S4W4

http://www.air-journal.fr/2016-07-03-crash-transasia-le-rapport-final-confirme-une-erreur-des-pilotes-5165766.html

Commentaire(s)

  1. Rabadan
    Publié le 3 juillet 2016

    Putain, cela a dû être affreux dans la tête des pilotes lorsqu’ils ce sont rendus compte qu’ils avaient éteint le mauvais moteur. En tout cas gros manque de professionnalisme. Et grosse erreur de TranAsia.

    • ben76500
      Publié le 3 juillet 2016

      en plus c’est pas une première ces erreur comme le crash de british midlands suite aux aube qui ont cassé et oui sa manque de professionnalisme tout sa

  2. EPL 1986
    Publié le 3 juillet 2016

    C’est arrivé à un pilote d’Aïr Inter avec coupure des deux moteurs d’un A300 verticale Athis Mons au décollage d’ORY…

  3. AR
    Publié le 3 juillet 2016

    Moi ce qui me choque c’est plutôt la mise en drapeaux automatique des deux moteurs alors que le 1 pousse encore … D’où certainement la confusion

    • « la mise en drapeaux automatique des DEUX moteurs »
      ??? Je ne trouve pas cette explication de l’accident…
      En principe, il ne peut pas y avoir de mise en drapeau automatique d’un moteur si l’autre est déjà arrêté… Par contre, il est possible de l’arrêter manuellement.

  4. juju
    Publié le 3 juillet 2016

    EPL 1986 … je suis plus qu’étonné par ce que tu viens de publier concernant la coupure des 2 moteurs sur un A300 vertical Athis Mons !!!!!!!!!!!
    je suis rentré à Air Inter en 1974 et j’y suis resté jusqu’à la fusion avec Air France… et je n’ai jamais eu connaissance de ce que tu écris !
    Je te conseille de revoir tes sources …
    Il y a bien eut un fait divers concernant une affaire de coupure moteurs par un Cdb , mais rien à avoir avec ce que tu écris …

    • EPL 1986
      Publié le 3 juillet 2016

      Je fais référence de un vol IT sur Biarritz avec un réflexe inapproprié du CDB qui pendant le roulage, avait essayé d’échapper à des manifestants au sol. Cet incident m’a été relaté par François de Marmier, cadre chez IT avec lequel j’ai eu la chance de voler.

      • Il ne s’agissait pas d’un A300 mais d’un A320, à destination de TBE (Tarbes Lourdes Pyrénées.)et non Biarritz…
        Et ce n’était pas par une mauvaise réponse à un incident technique que le CDB avait coupé les deux moteurs contrairement à l’accident de TransAsia. En effet, rien à voir!

  5. Publié le 3 juillet 2016

    Jean-Pierre je coupe les 2 moteurs je compte jusqu’à 10 avant de les redémarrer. Je te dis que ça marche avec l’iPhone du gosse.

  6. Voici la preuve que mal former des gens sur simulateur et de leur faire toujours la même panne sur à chaque fois le moteur critique entraine.
    Toutes les indications donnait le moteur N°2 comme défectueux, mais durant les check sur simu, c’était à chaque fois le moteur N°1 qui tombait en panne. Il a remarqué un panne moteur mais n’a pas vérifié que c’était le bon moteur qu’il coupait.
    Evidemment aucun cross-check n’a été fait et ce qui devait se passer se passa.
    Les pilotes chinois sont extrêmement mauvais en général, sur les lignes intérieurs ils ne doivent même pas avoir un niveau d’anglais et ne font que d’apprendre par coeur la signification des boutons. Les pilotes chinois qui parlent (officiellement) anglais n’ont pas du passer le même test que moi pour avoir un ELP niveau 4.

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