Le Centre brésilien d’enquête et de prévention des accidents aéronautiques (Cenipa) a rendu public son rapport final sur le crash du vol 2283 de la compagnie aérienne régionale Voepass, le 9 août 2024. Verdict : une accumulation de givre, des défaillances du système de dégivrage, des erreurs de l’équipage et de graves manquements de la maintenance au sol ont provoqué la catastrophe.
L’ATR 72-500 s’est écrasé dans une zone résidentielle de Vinhedo, à environ 80 kilomètres au nord-ouest de São Paulo. Il assurait la liaison entre Cascavel, dans le sud du Brésil, et l’aéroport international de Guarulhos, à São Paulo, avec à bord 58 passagers et 4 membres d’équipage. Aucun n’a survécu.
Dix-neuf facteurs à l’origine du drame
Le rapport final identifie 19 facteurs ayant contribué à l’accident. Porte-parole du Cenipa, le lieutenant-colonel Paulo Mendes Froes cite notamment l’état émotionnel de l’équipage, des influences extérieures, des conditions météorologiques défavorables et une surveillance réglementaire insuffisante.
L’ATR 72-500 a rencontré des conditions propices à un givrage sévère. Son système de dégivrage a connu plusieurs défaillances. Les pilotes l’ont allumé et éteint à plusieurs reprises pendant que les alertes de givrage se multipliaient.
Des alertes ignorées par l’équipage
Le rapport est sévère sur la gestion de l’urgence par l’équipage. Huit alertes de “vitesse de croisière basse” se sont déclenchées durant le vol. Les pilotes n’ont pas appliqué les procédures requises après ces avertissements. Ils n’ont pas non plus réagi correctement après une alerte de “performance dégradée“, souligne le rapport du Cenipa.
Le commandant de bord a évoqué un dysfonctionnement du système de dégivrage. Le copilote, lui, a reconnu à un moment avoir oublié de l’activer. Le Cenipa évoque des phénomènes de “cécité” et de “surdité inattentionnelles” : une charge de travail élevée peut faire perdre aux opérateurs des informations pourtant critiques. Le site Rio Times Online rapporte aussi une distraction de l’équipage, avec une conversation sans rapport avec le vol pendant des phases critiques, et raconte que “la coordination entre les pilotes s’est effondrée à mesure que l’urgence se développait“.
Une culture de maintenance jugée défaillante
Au-delà du cockpit, le rapport dresse un constat sévère sur l’organisation interne de Voepass. Selon le lieutenant-colonel Paulo Mendes Froes, cette situation découle “d’une culture d’informalité dans laquelle pilotes et mécaniciens ne consignaient pas les problèmes liés à l’avion dans les carnets de maintenance, dans le but de permettre à l’appareil de continuer à voler le lendemain“.
Des pannes déjà repérées sur des vols précédents n’étaient pas inscrites dans le carnet technique. Certains dysfonctionnements étaient déclarés résolus sans réparation effective, simplement pour libérer l’avion sans restriction. Ce mécanisme permettait de masquer le caractère chronique des problèmes techniques. Le rapport pointe une “culture répandue et normalisée, de dérogation aux pratiques de maintenance rigoureuses“.
L’enquête souligne aussi la pression exercée sur les mécaniciens. “La pression exercée sur les mécaniciens pour accélérer la remise en service des avions entrait en conflit avec le manque de temps disponible pour diagnostiquer et résoudre les pannes signalées dans le carnet de bord, ce qui a contribué à l’exécution superficielle des tâches de maintenance“, note le rapport du Cenipa.
Cette pression touchait aussi les pilotes : “Il a pu être établi que ces schémas de dérogation étaient encouragés par la compagnie et dirigés vers les pilotes“. Ces pratiques déviantes étaient encouragées par la compagnie aérienne et dirigées vers les pilotes. Le Cenipa ajoute : “Ce processus informel constituait une forme de pression exercée sur les commandants de bord, visant à éviter que ne soient consignées des anomalies pouvant entraîner une immobilisation prolongée de l’avion.”
Autre révélation du rapport : l’appareil ne remplissait pas les conditions pour décoller ce jour-là, en raison d’une panne sur son système d’essuie-glace. Ce défaut n’a toutefois pas directement contribué à l’accident.
Une recommandation pour l’ensemble de la flotte ATR
Le Cenipa a également adressé une recommandation à l’Agence de l’Union européenne pour la sécurité aérienne (EASA). Le bureau d’enquête brésilien demande à son homologue européen de travailler avec ATR pour revoir la procédure de “performance dégradée“, afin d’éviter que d’autres équipages ne se retrouvent dans une situation limite similaire, rapporte l’agence Reuters.
ATR a réagi officiellement aux conclusions de l’enquête : « La sécurité des vols est la responsabilité première du système d’aviation commerciale et de tous ses acteurs. Cet accident démontre une fois de plus que le respect des procédures de maintenance et d’exploitation, ainsi que des formations, est essentiel pour éviter qu’il ne se reproduise ». L’avionneur franco-italien avait déjà collaboré à l’enquête (via le BEA français) et avait mis en place certaines améliorations techniques (mises à jour de manuels et de logiciels) avant même la sortie du rapport final.
Voepass déjà clouée au sol
Les conséquences réglementaires étaient déjà tombées avant même la publication du rapport final. L’Agence brésilienne de l’aviation civile (ANAC) avait suspendu les opérations de Voepass en mars 2025, invoquant des motifs de sécurité, avant de révoquer son certificat d’exploitation aérienne, lui interdisant tout vol commercial. La compagnie aérienne avait ensuite déposé une demande de protection contre la faillite en avril 2025.
©VOEPASS Linhas Aéreas
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