A l’aéroport Bordeaux-Mérignac, le 31 décembre 2022, un Airbus A320 d’easyJet avec 179 passagers avait reçu l’autorisation d’atterrir alors qu’un avion de tourisme DR400 se trouvait toujours au seuil de la piste. Le Bureau d’enquêtes et d’analyses (BEA) vient de publier son rapport sur cet incident, mettant en cause l’organisation du temps de travail des contrôleurs aériens.
Ce jour-là, seuls trois contrôleurs aériens dont le chef de tour étaient en service, au lieu de six, souligne le BEA. Le contrôleur aérien chargé de la gestion de plusieurs vols a autorisé tardivement l’A320 à atterrir, oubliant la présence du DR400 au seuil de la piste 23. Le pilote du DR400 ayant compris que l’A320 était autorisé à atterrir alors qu’il était toujours au seuil, s’est signalé au contrôleur, qui a immédiatement ordonné à l’A320 d’interrompre l’approche. Les deux appareils étaient alors à une distance de 290 mètres. Un « incident grave » qui a failli causé une catastrophe, selon le BEA.
Pour les enquêteurs du BEA, un nombre insuffisant de contrôleurs présents sur leur lieu de travail (et par conséquent un armement insuffisant des positions de contrôle) est à l’origine de cet « incident grave ». Et pour cause, « cette situation a été rendue possible en raison de la latitude implicitement laissée aux chefs de tour de gérer les effectifs sans respecter le tableau de service, et sans moyen de vérification extérieure de cette gestion par l’encadrement ».
« Un consensus social, ancré depuis de nombreuses années à la Direction des services de la Navigation aérienne (DSNA), laisse perdurer une situation dans laquelle les équipes de contrôleurs organisent, en dehors de tout cadre légal, un niveau d’effectif présent généralement inférieur à l’effectif théoriquement déterminé comme nécessaire. Cette situation, hors du cadre légal, mais connue et tolérée implicitement, est de nature à interdire toute collecte officielle d’informations qui conduirait à identifier ces écarts y compris dans le cadre de l’analyse d’événements de sécurité », expliquent sans détour les enquêteurs.
Dans ses recommandations, le BEA recommande de mieux contrôler le temps de travail effectif des contrôleurs aériens, afin de lutter contre l’absentéisme. Selon Le Figaro, à la suite du rapport du BEA, le ministre chargé des Transports, Clément Beaume, a demandé à Damien Cazé, le directeur général de la Direction générale de l’aviation civile (DGAC), de mettre en place avec la DSNA « un plan d’actions assorti d’un calendrier ambitieux visant à mettre en œuvre la recommandation du BEA ». Dossier à suivre donc…
Le rapport complet sur cet « incident grave » est disponible sur le site du BEA.
©Aéroport de Bordeaux-Merignac
John a commenté :
28 décembre 2023 - 14 h 38 min
En plus d’être grévistes à longueur d’année, ils sont absentéistes et pas bons! super! Un grand merci à eux
PETRIS a commenté :
28 décembre 2023 - 15 h 10 min
Ces messieurs organisent en “autogestion” leur tour de service au mépris des règles de sécurité, avec la bénédiction des responsables. Hallucinant de voir à quel point cette caste de nantis se croit tout permis. Grève à répétition, nuisance au niveau européen, refus de se déclarer gréviste à l’avance, avantages multiples mais toujours insuffisants, et maintenant le bouquet “final”? Enfin…. sûrement pas final, il y a encore probablement des aberrations qu’on ne connaît pas. Quand il n’y a plus d’autorité, tout part en vrille.
@petris a commenté :
28 décembre 2023 - 17 h 18 min
Le droit de grève est inscrit dans la constitution. Il n’y est nulle part inscrit qu’il faille se déclarer par avance . Si demain les éboueurs ou les banquiers se mettent en grève ils n’ont pas à le déclarer par avance il me semble .
Je ne connaît apparemment pas aussi bien que vous le système de fonctionnement de la tour de Merignac mais, après avoir lu le rapport du BEA, certains points peuvent surprendre, comme l’absence de pointage.
D’autre part, et cela n’enlève rien à la responsabilité du contrôleur, si l’A320 avait poursuivi son approche et son atterrissage il ne serait vraisemblablement pas entré en collision avec le DR400 le survolant de très très près ( DR400 au seuil de piste, travers le taxiway A et trajectoire de l’A320 aboutissant 300 mètres plus loin ) .
Au fait, qui contrôle le BEA ? Est il, lui aussi, laissé en autogestion comme les contrôleurs ?
colibris a commenté :
28 décembre 2023 - 21 h 28 min
Incroyables propos.
20 appareils en attente et dans la minute, un trou du cul décide de se mettre en grève, que se passera t’il d’apprêt vous? Quand à savoir si la collision aurait pu ou non se produire, c’est justement le respect strict et clair des procédures qui l’empêche.
Tout relâchement ou approximation sont la source ( souvent aggravé par d’autres manquements) des catastrophes.
Les PROCEDURES se ne sont pas faites pour emmerder les imbéciles, mais surtout pour les empêcher de l’être au travail.
Louise a commenté :
29 décembre 2023 - 9 h 08 min
Et pourtant depuis 2008 la loi Darcos oblige de se déclarer gréviste 48hrs avant. Certains se croient au-dessus des lois !!!! La loi c’est pour les autres pas pour moi c’est l’idée ??
Fcb1962 a commenté :
29 décembre 2023 - 11 h 28 min
C’est peut être là le problème. Il y en a marre de ces gens qui prennent le reste de la population en otage avec des grèves non déclarées en avance…. Le droit de grève, oui mais pas pour emmerder le reste du monde!
Jacob a commenté :
29 décembre 2023 - 11 h 29 min
Raté ! cette loi déclarée conforme à la constitution réglemente le droit de grève des contrôleurs : LOI n° 2023-1289 du 28 décembre 2023 relative à la prévisibilité de l’organisation des services de la navigation aérienne en cas de mouvement social et à l’adéquation entre l’ampleur de la grève et la réduction du trafic (1)
@fra a commenté :
28 décembre 2023 - 17 h 50 min
Curieux tout de même qu’on n’en soit informé qu’un an après ….
Seb a commenté :
28 décembre 2023 - 19 h 19 min
Je suis toujours épaté des commentaires de personnes qui ne connaissent strictement pas le sujet et qui n’ont pas lu les 63 pages du rapport du BEA ^^ Bon évidemment si on n’y connait rien c’est pas la peine de lire le rapport qui est pour le coup très technique…
Très étonné de ce rapport d’ailleurs car le BEA disserte pendant quasiment 15 pages sur les ” clearances” des contrôleurs alors que la CLS ( Commission Locale de Sécurité) du SNA SO qui réunit elle pour le coup des professionnels du contrôle aérien indique que ” l’armement” des positions était correcte et pointe d’autres problèmes…
Le BEA est très compétant côté avion et pilote sans aucun doute mais ce rapport donne vraiment l’impression qu’ils n’ont que peu de connaissance du fonctionnement du contrôle aérien.
Je passerai sur le titre racoleur de l’article qui parle carrément ” d’absentéisme”, c’est vraiment ne pas connaître le métier.
L’effectif est prévu sur un tableau de service bien à l’avance et sans connaître le traffic du jour qui sur les terrains type Mérignac est très variable en fonction de la météo. L’effectif est revu en temps réel en fonction du traffic en faisant monter ou partir plus tôt ou plus tard les contrôleurs. Le problème c’est que cette gestion a toujours été non officielle.
Il n’y a pas d’absentéisme dans le contrôle aérien simplement une gestion de l’effectif pour coller au plus près du traffic.
28 décembre 2023 - 20 h 56 min
Malheureusement la sna ( so ou pas ) est trop partiale pour avoir autorité pour juger ces paires tout comme un conseil de l’ordre
Je ne sais pas ce qu il s est passé
Je n ai pas lu le rapport
Je sais juste que la derniere phrase sur l absentéisme est absurde et totalement fausse
Car la pour le coup je connais certaines personnes pour le controle de tour
Et cela rejoint plutôt les news dernieres sur le taux d absentéisme justement….
Seb a commenté :
28 décembre 2023 - 21 h 35 min
Cf le premier paragraphe de mon commentaire…
29 décembre 2023 - 10 h 34 min
Cf celui qui se crois superieur mais n accepte pas des critiques basees sur l experience
Il n y a pas besoin d etre dans’le game pour voir ou connaitre l absenteisme
Mais par contre il faut 2 neurones pour comprendre la phrase
« Je ne sais pas ce qu il s est passe »
Aka be ne prendrais pas position sur ce cas la
Neamoins pour avoir aussi mes « entrees » dans’la tour et pour discuter autour d une bière avec ceux qui y sont
Ta phrase il n y a pas d absentéisme est un connerie finie
Pioneer 300 a commenté :
28 décembre 2023 - 23 h 38 min
Une gestion de l effectif dites vous ….c est bien d avouer c est tout à votre honneur. Donc si l,on vous lit bien certains controleurs sont, payés à ne rien faire parce qu il y a gestion d effectif Parfait mais,difficilement acceptable quand il s agit de sécurité aerienne …..les contribuables que nous sommes apprécient et je comprend mieux pourquoi les contrôleurs demandent des primes pour ne pas faire greve ….juste intolerable
Quand vont ils déposer un préavis de travail …?
Greg765 a commenté :
2 janvier 2024 - 0 h 40 min
Enfin quand on entend parler de la pratique du « demi tour parking » dans le rapport, et qu’on dit également que 15% des effectifs prévus sur une journée ne se rendent finalement pas du tout au travail, ça semble quand même dépasser la simple gestion des effectifs par rapport au trafic.
Si certains se sentent obligés d’aller au parking badger avant de repartir aussitôt, c’est qu’on a un problème bien plus grave que juste une question de gestion en effectifs.
Il paraît primordial d’avoir un contrôle de présence en position réalise de manière individuelle et électronique. Au moins avec ça les contrôleurs pourront montrer qu’ils sont de bonne foi.
Pioneer. 300 a commenté :
28 décembre 2023 - 23 h 30 min
Enfin ,les petits arrangements entre amis sur les tours de service vont ils enfin être dénoncés ou l etat va t il continuer à octroyer des primes à cette corporation juste pour éviter des greves il est temps de prendre le problème à bras le corps et de démanteler cet état dans l état ,il en va de la sécurité aérienne
29 décembre 2023 - 11 h 28 min
Extrait du resume
Le jour de l’incident grave, le tableau de service prévoyait la présence de six contrôleurs. Avant la vacation, le chef de tour avait, en accord avec son équipe, modifié à la baisse les effectifs prévus à trois contrôleurs à l’heure de l’incident grave.
Le chef de tour et une contrôleuse avaient pris leur service à 7h30, suivis du troisième contrôleur vers 10h. Ce dernier assurait au moment de l’événement les positions regroupées SOL, LOC, APP et SIV. Le chef de tour faisait fonction d’assistant LOC, et la contrôleuse était en pause à la vigie.
Après le décollage d’un A321 d’Air France, le contrôleur a autorisé le DR400 F-GTZY à s’aligner au seuil 23, lui demandant de maintenir sa position en raison de la turbulence de sillage. Le pilote du DR400 a pris un TOP pour deux minutes. Le vol EJU 49 QH, un A320 d’easyJet Europe, était établi sur l’ILS 23, en attente d’une autorisation d’atterrissage.
Le trafic VFR était alors devenu très dense. Le contrôleur, obligé d’interrompre les échanges avec les vols VFR, a autorisé tardivement l’A320 à atterrir, oubliant la présence du DR400 au seuil. Le pilote du DR400 ayant compris que l’A320 était autorisé à atterrir alors qu’il était toujours au seuil 23, s’est signalé au contrôleur, qui a immédiatement ordonné à l’A320 d’interrompre l’approche.
Le chef de tour et la contrôleuse, surpris, ont alors pris conscience de la situation. L’équipage de l’A320, principalement concentré sur le point d’aboutissement lors de l’approche finale, n’a jamais identifié la présence d’un avion au seuil de piste.
L’approche interrompue a été exécutée de façon nominale par l’équipage easyJet. Le point le plus bas de la trajectoire s’est situé à une hauteur de 103 ft, à une distance d’environ 290 m du seuil de piste. L’A320 a survolé le DR400 à une hauteur de 178 ft, puis a poursuivi sur la trajectoire standard.
Le contrôleur en position s’est rapidement mis en retrait. Le chef de tour a repris les positions sol, LOC, approche, sans assistant LOC, et la contrôleuse en pause a repris le SIV.
Bon ils devaient etre 6
Le patron a dit 3 ca suffit
Sur les 3, 2 etaient en poste au moment
A 2 ils etaient assez chargés pour ne pas faire gaffe a tout
Puis après la gaffe la personne c est mise en retrait et ils ont donc continué a 2
Donc dans une position pas top
Bref
Pas lier a l absentéisme
Mais lier a une mentalité d arrangement
On rigole mais l a320 etait a 40 m de haut et 300m du seuil
Et ils n ont aussi meme pas ete capable de le voir
Passer a 60m au dessus de l avion en mode full trust n a pas du etre tres agreable dans le dr400….
29 décembre 2023 - 11 h 55 min
Perso j adore les pages 34-38 du rapport
La 38 surtout….
Pioneer 300 a commenté :
29 décembre 2023 - 12 h 04 min
Le chef a dit 3 ça suffit au lieu de 6 ….tout va bien madame la marquise ….avant de demander des primes il serait temps de faire le job À quand des sanctions contre les responsables Un absentéisme qui met en cause la sécurité aérienne devrait être SÉVÈREMENT sanctionné
Il faut impérativement revoir le statut de ces preneurs d otages de la sécurité et ne pas attendre un crash à venir
Nous contribuables en avons assez
CecildeMille a commenté :
29 décembre 2023 - 12 h 12 min
“mettre en place avec la DSNA un plan d’actions assorti d’un calendrier ambitieux” : un “calendrier ambitieux” ? Non, mais je rêve, quelle ambition quand il s’agit simplement de faire respecter un planning de service ?
BORDEAUX a commenté :
29 décembre 2023 - 14 h 40 min
Suivons comme l’indique le BEA le respect absolu du manuel d’exploitation ( et la référence ne l’oublions pas pour les juges ) et on verra qui arrivera .
Respect absolu des capacités en 2024 , année de tous les dangers vu les événements programmés …
Manu@sky a commenté :
29 décembre 2023 - 14 h 48 min
Plusieurs problèmes soulevés dans le rapport du BEA:
1) Malgré 2 négligences du contrôleur en position (oubli du DR40 sur la piste et préalablement au début du roulage), l’équipe de contrôle a rapporté que l’armement était conforme au trafic. Ils auraient évidemment dû dégrouper certaines positions de contrôle pour pouvoir rendre un meilleur service.
2) Comment se fait-il que que le chef de TWR puisse décider de l’armement la veille (et donc de décaler les arrivées des contrôleurs) alors qu’il ne peut pas prévoir l’intensité du trafic VFR (car c’est bien ce type de trafic qui a accaparé le contrôleur dans sa séquence jusqu’à lui faire oublier un appareil sur la piste) ?
Seb a commenté :
29 décembre 2023 - 18 h 56 min
Encore une fois il faut se reporter à la CLS, le BEA n’a que très peu de compétences concernant le contrôle aérien. Un incident/accident est toujours la conséquence de plusieurs facteurs.
Le contrôleur a oublié l’avion car premièrement il n’a pas appliqué certaines règles :
– positionnement du strip du DR400 sur la “piste” de son tableau.
– alignement d’un aéronef plus de 90s avant son départ, il aurait dû le faire attendre au point d’arrêt.
– il n’a visiblement pas regardé si la piste était claire avant d’autoriser l’Airbus à se poser.
Deuxièmement la charge de travail est un facteur contributif à l’incident liée à la monté du trafic d’une part et au fait que tout soit regroupé sur une seule et même position d’autre part.
À partir de là se pose effectivement la question du dégroupement, était-il nécessaire ? Pas évident à juger vu de l’extérieur, les montées de trafic sur une position ça arrive tous les jours sur tous les terrains et les contrôleurs sont formés pour y faire face sinon il y aurait des accidents toutes les semaines.
Si effectivement le dégroupement eut été nécessaire c’était tout à fait possible puisqu’il y avait une contrôleuse en pause.
Les clearances des contrôleurs c’est un vieux sujet à la DGAC. Il faut bien comprendre que le tour de service est très théorique et que factuellement il n’est jamais suivi. Ca peut paraître choquant vu de l’extérieur mais c’est un mode de fonctionnement qui a toujours existé.
Les contrôleurs (comme d’autres professions) ne sont pas payés pour faire X heures mais pour rendre un service aux usagers donc à partir du moment où le service est rendu l’organisation du travail reste à la discrétion de ces derniers.
Ici en l’occurrence le service n’a pas été rendu dans les bonnes conditions de sécurité c’est pour cela qu’il y a eu une CLS qui a pointé un certain nombre de disfonctionnements.
L’insistance du BEA dans sont rapport sur les clearances alors que ce facteur n’est pas mentionné dans la CLS pose question quant à sont impartialité, il y a-t-il eu des pressions extérieures ? DO ? Cours des comptes ?…
Greg765 a commenté :
2 janvier 2024 - 0 h 35 min
Enfin ne serais-ce qu’à des fins d’enregistrement de l’expérience récente, un système numérique permettant de suivre individuellement chaque contrôleur paraît absolument nécessaire. Il est aberrant qu’il n’y ait rien de mis en place au niveau national pour avoir un meilleur suivi.
Le rapport du BEA parle quand même de 15% des effectifs que ne se rendent pas sur leur lieu de travail les jours où ils sont pourtant sensés travailler. Et mentionne même la pratique de demi tour parking. À ce niveau on n’est plus dans la gestion du trafic et des effectifs mais directement dans de la fraude.
Si encore c’était sans conséquences… mais on se retrouve avec des slots pour manque de personnel. Intéressant non ? Quand ce n’est pas un incident grave comme ici…
Donquilmi a commenté :
29 décembre 2023 - 18 h 40 min
Sauf que quand on lit le rapport du BEA (et pas seulement sa conclusion), on voit que :
– les contrôleurs en poste n’étaient pas particulièrement débordés
– il y avait un contrôleur aux toilettes prêt à aider en cas de besoin (j’imagine que quand on voit que ses collègues sont à fond, on ne dit pas “bon, ben moi je vais pisser, a+”).
– l’incident est dû à un oubli, ce qui peut sans doute arriver par trafic très faible
– et sa conclusion est qu’il fallait plus de contrôleurs en poste ?!?
Les mauvaises langues diraient que ce n’est pas la même personne qui a écrit ce rapport et sa conclusion, voire que la conclusion est politiquement orientée en cette période de négociations syndicales. 😁😁
PETRIS a commenté :
30 décembre 2023 - 12 h 49 min
– l’incident est dû à un oubli, ce qui peut sans doute arriver par trafic très faible ????
Je rêve. Vous justifiez l’oubli d’un avion parce que le Traffic était faible. Et qu’auriez vous dit aux 179 passagers plus les équipages s’il y avait eu un crash ?
“Ca peut arriver, vous êtes morts mais ça peut arriver” … vos propos sont totalement irresponsables
BORDEAUX a commenté :
31 décembre 2023 - 18 h 41 min
Bien évidemment , personne est infaillible .
Il faut avouer que le nombre d’erreurs est infime .
Et pour rappel , avant toute opération vous signer une décharge à votre chirurgien …
31 décembre 2023 - 21 h 34 min
C’est pour cela qu il y a des procedures et du nombre de personnes…
Tout comme les check-list
Diminuer les risques et erreurs
BOD-pilot a commenté :
2 janvier 2024 - 0 h 29 min
Je ne dirais pas qu’à Bordeaux le nombre d’erreurs est infime.
J’ai moi même déjà été oublié sur la piste 05. La phraséo de bon nombre de contrôleurs à Bordeaux est non standard. Également beaucoup de callsign confusions, et pas mal d’absence d’anticipation de manière générale, que ce soit dans les changements de configuration, la gestion des appareils au taxi, … On dirait plus un gros aéro-club qu’autre chose. J’ai déjà vu un appareil d’easyjet refuser sa clairance de s’aligner car le contrôleur avait oublié qu’il avait déjà un avion en finale… ou encore un avion Ryanair remettre les gaz car le contrôleur avait autorisé un autre appareil à s’aligner. Ajoutons y la présence de LVP l’hiver sans ground radar, ça fait peur.
manu@sky a commenté :
8 janvier 2024 - 10 h 45 min
“les contrôleurs n’étaient pas particulièrement débordés”: c’est ce qu’ont déclarés les contrôleurs eux-mêmes. Certains tentent de remettre en doute l’objectivité du BEA mais on peut aussi remettre en doute cette déclaration car elle sert en premier lieu à justifier le fait que les positions de contrôle étaient regroupés.
Si la charge de travail était réellement acceptable pour un unique contrôleur en fréquence, comment se fait-il que celui-ci ait pu “oublié” le DR40 deux fois en quelques minutes ? Cela montre à mon sens la nécessité d’un dégroupement des fréquences pour rendre un service conforme à celui attendu.
Apapi a commenté :
2 janvier 2024 - 8 h 18 min
MARS 1973. Nantes. 68 morts. Responsables : aiguilleurs du ciel en grêve.
Déjà à l’époque..
Il faut rapidement réformer le statut de privilégiés-preneurs d’otage de cette caste nauséabonde sinon il y aura d’autres drames.