Insolite. Un pilote d’un vol cargo en Australie s’est profondément endormi dans son cockpit jusqu’à dépasser sa destination finale de 78 km avant de se réveiller et de rebrousser chemin…
Selon l’ATSB australien, (équivalent du Bureau d’Enquêtes et d’Analyses en France) qui a publié son rapport de 25 juin dernier, le matin du 8 novembre 2018, un Piper PA-31-350, immatriculé VH-TWU, était utilisé pour un vol de fret de Devonport à King Island, en Tasmanie. Pendant ce vol, le pilote, seul occupant de l’avion, s’est endormi et a survolé son aéroport d’arrivée avec le pilote automatique engagé. Environ 78 km après la destination prévue de l’aéroport de King Island, le pilote s’est réveillé et a ramené l’appareil à King Island.
Une analyse de la fatigue a été effectuée et a révélé qu’au moment de l’accident, le pilote était réveillé depuis environ 24 heures et qu’il était incapable de dormir pendant une période de repos programmée avant le vol en question. Pis encore. Après avoir atterri à King Island, le pilote a poursuivi son programme de vol en direction de Melbourne sans obtenir de repos supplémentaire.
La fatigue du pilote était à un niveau connu pour affecter ses performances et même si le pilote avait pu dormir avant le vol, il aurait quand même été fatigué, a indiqué le rapport. « Cette enquête met en évidence la nécessité pour les pilotes d’évaluer leur niveau de fatigue avant et pendant leur vol », a déclaré Nat Nagy, de l’ATSB. « Avant de commencer les opérations de nuit, les pilotes sont encouragés à modifier leurs habitudes de sommeil pour s’assurer qu’ils sont bien reposés. »
Et surtout... a commenté :
30 juin 2019 - 10 h 08 min
Et surtout, cette enquête devrait faire mieux comprendre que même si vous avez ” une periode de repos programmée”… cela ne signifie aucunement que vous arriverez à vous endormir…tout le monde connaît le fait que parfois l’hyperfatigue conduit à une sorte de énervement dans lequel vous ne trouvez plus le sommeil, même si vous êtes couches et avez la volonté de dormir…
La solution: surement pas les somnifères!
Attention donc aux dépassements répétés exagérés des limites physiques du corps humain..
C’est l’une des bases du CRM….
Max a commenté :
30 juin 2019 - 12 h 51 min
– très juste votre commentaire ! Ayant volé quelques années ( vol FRET ) ! En équipage les micros sommeils sont recommandés . Volume radio ajusté ! Débuter une rotation avec un déficit de sommeil est à éviter !
Connivence des autorités a commenté :
30 juin 2019 - 14 h 50 min
« Avant de commencer les opérations de nuit, les pilotes sont encouragés à modifier leurs habitudes de sommeil pour s’assurer qu’ils sont bien reposés. »
Comme si les pilotes, bien que des êtres humains comme tous, étaient capables de dormir sur commande à n’importe quel moment de la journée!
La conclusion du rapport révèle à quel point les autorités sont déconnectées de la réalité. Au lieu d’interdire certains types d’exploitation car trop éprouvants pour le corps humain, elle reportent la responsabilité sur le pilote qui doit refuser le vol s’il s’estime trop fatigué et ainsi assumer les conséquences financières et peut être même sur son emploi.
Et surtout... a commenté :
30 juin 2019 - 15 h 23 min
MAX a raison sur les micro-sommeil en vol en équipage…encore faut il ” etre un équipage”… C’est à dire, au moins deux PNT au poste…dans le cas présent, il n’y avait qu’un seul PNT….personne pour le réveiller…personne pour l’empêcher de s’endormir…et personne pour faire dès micro sommeils à tour de rôle…
Les Autorités ont donc un moyen d’action tout trouvé: ne PAS autoriser les vols , surtout de nuit, avec équipage PNT =1 personne….mais je présume que les employeurs+ actionnaires ne seront pas d’accord!
LA est le fin mot de l’histoire!
Alala a commenté :
30 juin 2019 - 11 h 59 min
La cause du crash du vol 370 de Malaysia Airlines aurait elle été trouvé ? et heureusement que l’avion avait encore du carburant -_-
SIMO a commenté :
30 juin 2019 - 13 h 27 min
“au moment de l’accident” plutôt de l’incident !
Fcb1962 a commenté :
1 juillet 2019 - 8 h 22 min
AN n’est pas à un détail près.. .. Pour rendre l’article plus racoleur on n’hésite même pas à mettre la photo d’un jet alors qu’il s’agissait d’un PA31….Dans le subconscient du lecteur, la magie s’opère.. . Il pense de suite à une compagnie aérienne passagers.. ..
Oncle Paul a commenté :
1 juillet 2019 - 9 h 24 min
En parlant de fatigue, une affaire avait defrayé la chronique il y a quelques années. Dans une grande compagnie Française, sur un vol LC, l’un des 2 pilotes, parti dormir en couchette alors qu’il n’en avait pas le droit, avait demandé à un collègue Pilote qualifié sur la machine voyageant en GP de prendre sa place au poste pendant ce temps là. Situation déjà surprenante. Mais quand le pilote inscrit sur la liste équipage restant avait décidé de s’octroyer un petit nap réparateur, ne laissant éveillé aux commandes de l’appareil QUE notre brave GP, on était là en plein inédit. Le CCP du vol, venu faire sa visite régulière au poste n’avait pas manqué d’être surpris de la situation et avait fait un rapport sureté en ce sens, ce que l’ ON” s’était chargé par la suite de lui faire regretter amèrement, la corporation détestant les délateurs, zélés ou pas..
Justin Fair a commenté :
2 juillet 2019 - 8 h 49 min
Tout cela est exact, à quelques détails près. Qui est le “ON”? Je ne me souviens pas que la corporation ait soutenu le CDB ( qui lui était resté au poste ( c’est le copilote qui est allé au poste de repos). Ni la compagnie qui a demandé au CDB de faire valoir ( prématurément) ses droits de départ à la retraite. La sécurité, n’a en fait jamais été engagée…
Dakota a commenté :
1 juillet 2019 - 11 h 49 min
Cela rappelle aussi un tragique souvenir.
Jean-Pierre Bellepêche a commenté :
1 juillet 2019 - 12 h 15 min
Oui, l’AF447 bien sûr, où le CDB perclus de fatigue après avoir fait la foire durant tout son séjour à RIO avec sa maîtresse, était parti se coucher au moment le plus critique du vol, juste avant de traverser le Front Inter Tropical, laissant les commandes à un charlot et précipitant l’appareil vers le destin que l’on sait.
MERMOZ a commenté :
1 juillet 2019 - 12 h 46 min
Croyez vous vraiment qu AF recrute des “charlots” ?….On a déjà tous entendu parler d erreurs de pilotage conduisant à la catastrophe de la part de commandants de bord très très aguerris…Comme à Tenerife par exemple…Et sans oublier la concordance de situations critiques et d évènements aggravant les situations … Ne racontez pas n importe quoi Il n y a aucun charlot dans les cockpits ….
jean-pierre bellepêche a commenté :
1 juillet 2019 - 13 h 44 min
Relisez les compte rendus de l’enquête. C’est bien l’incompréhension totale de la situation et les actions inapropriées du PF David R. au manche qui ont conduit l’AF 447 à sa perte. Si Marc D avait été à son poste plutôt que de récupérer de sa fiesta en couchette, sans doute aurait t-il pu récupérer l’avion de ce décrochage profond.
Si seulement vous connaissiez un peu cette ligne! a commenté :
1 juillet 2019 - 15 h 27 min
Si seulement vous connaissiez un peu les us et coutumes des repos PNT en vol, vous sauriez que dans 99,99% des cas, sur un PEQ3, ce qui est le cas sur ce vol, le CDB prend le tour de repos du milieu et pour une raison simple: suivre toute la montée et “lancer le viol” en étant en poste lors du premier tour de repos, et préparer l’arrivée et l’atterrissage en étant présent lors du dernier tour de repos: donc le sien est celui du milieu…
Et si vous connaissiez un peu cette ligne, vous sauriez que le passage du ” Pot au Noir” se fait toujours lors du tour de repos du milieu…
Donc, si vous connaissiez un peu ce dont vous parlez ( ah, ça:pour parler…!) vous n’écririez pas des sottises du style “”le CDB était parti se coucher au moment le plus critique”, car sur cette ligne là, à ce moment là, c’est TOUJOURS comme ça ( à 99?99%)…et qui plus est, dans l’absolu d’un vol, le passage du Pot au Noir n’est pas, et de loin, “le moment le plus critique du vol”….
Justin Fair a commenté :
2 juillet 2019 - 8 h 53 min
Et vous y croyez à ces racontars !
JEAN-PIERRE BELLEPÊCHE a commenté :
1 juillet 2019 - 16 h 11 min
“Si le commandant était resté en position lors de la traversée de la zone de convergence intertropicale – ce qui aurait retardé sa sieste de 15 minutes -, grâce à son expérience, peut-être que l’histoire aurait fini de façon différente”. Alain Bouillard ..Enquêteur principal du crash du Concorde en 2000 et de l’incident du vol 447 d’Air France auprès du BEA.
JEAN-PIERRE BELLEPÊCHE a commenté :
1 juillet 2019 - 16 h 13 min
“Selon moi, ce n’est pas la fatigue qui a poussé (Dubois) à aller se coucher. Son comportement a plutôt résulté d’une habitude dans la culture des pilotes Air France. Le fait qu’il ait quitté son poste n’est pas contraire aux règles. Même si c’est surprenant. Si vous êtes à la tête d’une équipe, vous ne partez pas en vacances en même temps que survient un événement important”. Alain Bouillard
Max a commenté :
1 juillet 2019 - 20 h 20 min
@MERMOZ
– C est prendre aucuns risques que de dire à propos du RIO !
1) premier facteurs aggravant qui a débuté au dispatch ops : répartition des rôles et temps de repos selon la situation du jour !
.RESPONSABILITÉS DU CAPTAIN .
– il y a eu d autres événements en route ! Nous connaissons la suite .
– j ai souvent eu des échanges avec des captains long courriers sur ce points de départ ! ( le repos )oui il y a la culture compagnie . Mais le captain peut s adapter et décider une autre répartition.
Justin Fair a commenté :
2 juillet 2019 - 8 h 59 min
Le FIT dans cette zone, n’avait aucune activité particulièrement dangereuse cette nuit-là dans la zone. Et des dizaines d’avion le traversent chaque nuit avec le CDB au repos,puisqu’il assure aux commandes, la première et la dernière partie du vol, les plus chargées. Ce n’est pas une question de “culture” mais de logique.
Justin Fair a commenté :
2 juillet 2019 - 18 h 55 min
@Bellepêche ,
Avant de dire aux autres de relire les comptes-rendus, relisez les donc vous-même !
David R. n’était pas le PF ( savez-vous en quoi cela consiste seulement…)
Où est-il dit que Marc D. avait “fait la fiesta”?
Si vous aviez bien lu le rapport, vous sauriez que David R. avait traversé le FIT un plus grand nombre de fois que le CDB…Et Marc D. était tout à fait enclin à lui faire confiance pour cette partie du vol.Il pensait par ailleurs que la zone orageuse signalée de façon imprécise à la préparation du vol, était derrière eux, lorsqu’il a quitté le poste…
jean-pierre bellepêche a commenté :
2 juillet 2019 - 20 h 46 min
Existe t-il une seule compagnie au monde où le CDB dans un cockpit i-demande à son pilote s’il avait la licence PL, comme le demande Marc D ? . Je n’ai jamais entendu dire d’un seul copilote qu’on lui avait posé cette question en vol.
Dans la Cie où j’exerce les licences sont vérifiées à chaque vol par l’officier d’opérations à qui nous les présentons, il reporte sur son dossier de vol témoin ( qui reste au sol ) les dates de validité de ces licences et les pilotes signent ce ” check ” Le BEA dès son premier rapport soulignait ce point que les dossiers de vol AF ne permettaient pas ces vérifications…
1er point : Si le BEA précise cela c’est que justement il sait que partout ailleurs les choses se déroulent autrement, et son constat en apparence objectif est en fait : pourquoi Air France ne se plie t-elle pas aux règles communes et internationales ?
2ème point et donc sur le même mode : ” Tu as le PL, toi ? ” demande Marc D à B.
la question porte en elle même sa raison d’être. Si Marc pose cette question c’est évident qu’il sait que certains OPL n’ont pas la licence complète ATPL, mais surtout que la réponse impacte directement la désignation de celui qui va le suppléer en place droite.
Je rappelle que le pilote qui est autorisé à suppléer le Commandant doit satisfaire à trois conditions :
1°) détenir la licence ATPL complète ( Bonin ne détient que la partie théorique de cette Licence comme l’indique le BEA dans son premier rapport )
2°) être Pilot Flying ( PF)
3°) être assis en place droite ( cette dernière condition découlant du fait que les OPL ne sont pas qualifiés en place gauche )
Par ailleurs il ne faut pas confondre les positions de suppléance du CdB et celle de pilote de croisière ( relief pilot ) Cette position est dévolue à celui qui prend la place physique du commandant, la place gauche donc, mais à cette place il n’y a pas de suppléance du commandant. Le pilote de croisière n’est défini qu’au dessus du niveau 200, et a reçu un entraînement spécial qui lui permet d’effectuer de la place gauche certaines manoeuvre d’urgence comme la descente de secours par exemple.
Pour en revenir à Bonin si Dubois lui demande ” tu as le PL toi ? ” c’est qu’il a un doute et que s’il a ce doute c’est que Bonin a manifesté l’intention de poser l’avion à Roissy, et donc logiquement de prendre le dernier tour de repos. S’il prend le dernier tour de repos c’est donc qu’il s’apprête en restant à sa place à suppléer le Commandant, et ce ne pouvait être possible s’il n’avait pas l’ATPL complet..
L’accident se joue là car la réponse de Bonin est pour le moins peu assurée et on peut penser qu’il ment. Dubois se contente de peu et se casse.
Clairement Dubois aurait dû aller au bout de son doute et décider à l’évidence que c’était à David Robert de prendre la place droite.
La séquence aurait dû être : David Robert arrive et prend la place de Bonin, et s’installe en position de piloter, siège réglé et attaché.
Marc Dubois quitte alors son siège, et Bonin s’y installe.
Puis va se reposer.
À l’issue de son repos, Marc reprend sa place et reste en Cie de David Robert, Bonin va se reposer.
Pour l’arrivée Bonin reprend sa place à droite et sa fonction de PF, et David Robert prend un siège observateur.
De nombreuses Cies, dans le cas des équipages renforcées opèrent différemment, l’équipage est composé de deux commandants et d’un pilote en général junior. Et quand il est difficile de programmer deux commandants il y a alors impérativement un co-pilote senior, et c’est obligatoirement celui là qui suppléera le CdB.
La pire des responsabilités d’Air France est bien là de n’avoir jamais organisé sérieusement dans les faits cet aspect des vols long courrier.
Justin Fair a commenté :
3 juillet 2019 - 12 h 24 min
DUBOIS pose cette question tout simplement parce qu’à l’époque certains copilotes, bien que sur LC, n’avaient pas encore L’ATPL et que la compagnie demandait aux CDB de le vérifier systématiquement, avant de leur confier la suppléance pendant leur repos… Rien d’anormal à ce niveau. BONIN avait bien obtenu l’ATPL le 3 août 2007… comme s’est précisé dans le rapport final et d’ailleurs n’avait aucune raison de mentir… Il aurait simplement fait le vol en place gauche avec ROBERT en place droite et aurait repris sa place si c’était à lui de poser l’avion à Roissy.
Entré à AF en 2004, sur A320 où il est resté 4 ans, puis 1,1/2 sur A330/340 ( 807 H deV sur type, 2936 H de V au total ) , il n’ y a aucun doute à ce qu’il ait passé l’ATPL pratique à la date indiquée, même si le rapport préliminaire a omis de le préciser. Ce n’est pas l’intérêt de la compagnie de faire traîner les copis avec la seule licence de pilote professionnel…
La séquence était tout à fait conforme et réglementaire…
Justin Fair a commenté :
3 juillet 2019 - 12 h 39 min
CDB:”euh qui c’est qui pose, c’est toi ? bon ben il va prendre ma place”
CDB: “t’es P L toi ?”
OPL1 : “Ouais!”
Vous avez écouté la bande pour affirmer, je vous cite, que ” la réponse de Bonin est pour le moins peu assurée”?
Peut-être aurait-il fallu qu’il donne le numéro et la date d’obtention…