Crash AirAsia QZ8501 : pièce défectueuse et erreur humaine

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Le rapport d’enquête final sur le crash de la compagnie aérienne low cost Indonesia AirAsia le 28 décembre 2014 entre Surabaya et Singapour indique que les pilotes ont mal réagi à des alarmes de l’ordinateur de bord. La maintenance comme la formation sont mises en cause.

Le comité national de sécurité des transports indonésien (KNKT) a publié le 1er décembre 2015 son rapport d’enquête sur l’accident de l’Airbus A320 de la filiale indonésienne d’AirAsia, qui avait fait 162 victimes, partageant les responsabilités entre panne technique et erreur humaine. Les enquêteurs ont établi que le système électronique de la gouverne de direction (RTLU) a souffert d’une fissure de soudure, provoquant quatre alarmes. Les trois premières fois, les pilotes ont éteint et rallumé le calculateur de vol, avant que le commandant de bord aille le débrancher manuellement au fond du cockpit (une manœuvre interdite en vol), désactivant du coup le pilote automatique. Le copilote français sur-réagit à une inclinaison de l’avion qui se cabre et prend rapidement de l’altitude avant de décrocher. Des ordres et actions contradictoires sont relevés dans les enregistreurs de vol, mais quand les pilotes parviennent finalement à redresser l’appareil il est trop tard – l’A320 s’abîme dans la mer de Sabah, après une chute de dix mille mètres en quatre minutes. La zone orageuse dans laquelle entrait l’avion n’aurait pas joué de rôle dans l’accident.

La maintenance d’Indonesia AirAsia est clairement mise en cause dans le rapport : 23 problèmes avaient été détectés entre janvier et fin décembre 2014 dans le système de RTLU, avant les quatre du vol QZ8501. « L’évaluation des données a montré que les actions de maintenance liés aux problèmes du RTLU consistaient surtout à réinitialiser le système », note le KNKT, comme on redémarre un PC en cas de problème. La pièce incriminée aurait dû être changée depuis longtemps, affirment des experts, les enquêteurs parlant plutôt d’une maintenance « pas optimale », soulignant au passage que depuis le crash AirAsia a pris 51 mesures pour améliorer la sécurité à bord. Airbus, qui a reçu une copie du rapport, déclare qu’il « prendra en considération toutes les données du rapport pour continuer à améliorer la sécurité des vols ».

Les actions des pilotes sont elles aussi dénoncées par le rapport du KNKT, mais celui-ci va plus loin en mettant en cause leur formation. Dans son rapport, l’autorité explique qu’AirAsia avait « avisé le NTSC que l’équipage n’a pas été formé pour les manœuvres de redressement de l’Airbus A320 ». Un problème que l’AESA (Agence Européenne de la Sécurité Aérienne) dénonçait en octobre, son directeur Patrick Ky affirmant que « l’accidentologie de l’Asie est celle de l’Europe il y a dix ans » particulièrement en Indonésie ou en Thaïlande, pays dans lesquels l’explosion du trafic aérien met à mal le contrôle des autorités.

Le patron du groupe AirAsia Tony Fernades a déclaré hier que « ce sont des cicatrices qui me marqueront toujours, mais je reste déterminé à faire d’AirAsia la meilleure. Nous le devons aux familles et à mon équipage ». Avant d’ajouter qu’il y a « beaucoup à apprendre pour AirAsia, le fabricant et l’industrie aérienne ». L’Airbus A320 d’Indonesia AirAsia avait disparu des écrans radars 42 minutes après son décollage de l’aéroport de Surabaya. Les corps de 56 des 162 personnes qui se trouvaient à bord n’ont jamais été retrouvés, les recherches ayant été abandonnées en mars dernier.

 

 

 

http://www.air-journal.fr/2015-12-02-crash-airasia-qz8501-piece-defectueuse-et-erreur-humaine-5154383.html

Commentaire(s)

  1. RTLU = Rudder Travel Limit Unit
    Agissant sur le gouvernail de direction et non profondeur!

  2. Tony de Brest

    Voici le lien du rapport rédigé en anglais qui compte 204 pages http://kemhubri.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-AXC.pdf

  3. Justin Fair

    Pour ceux que ça intéresse, s’il y en a…

    http://kemhubri.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-AXC.pdf

    – Mauvaise maintenance conduisant à une mauvaise action (coupure des FAC par C∕B ) puis réaction « inappropriée » de l’équipage…

  4. juju

    mauvaise maintenance
    mauvais avion
    et un peu mauvais pilotes …. lol
    tout le monde est content , c’est pas moi , c’est l’autre ….
    c’est comme en politique , rien ne change …

  5. Camair

    Toujours aucune leçon apprise du décrochage de l’AF447??

  6. Eric

    En effet, un accident est rarement le fait d’un seul facteur…

    Ceci dit, il est sans doute judicieux de remarquer que quand les automatismes et les aides au pilotage tombent pour une raison ou une autre en panne, les pilotes devraient être le dernier rempart contre la catastrophe.
    Or il faut noter que parfois, dans certains cas, les équipages pensent à tout faire, sauf une chose: piloter leur avion. Et au chapitre des décrochages non contrôlés voire même non détectés les exemples commencent à s’accumuler: le vol 301 de Birgenair, l’ AF 447, l’ Air Asia…. Ca commence a faire beaucoup…

  7. il est étonant de voir ici le AF 447 , accident ou les PNTs sont clairement les seuls et uniques responsables.
    Dans le cas de ce vol il semble que la cause technique entraine l erreur humaine; parler par contre de mauvais avion en parlant de l A320 est honteux , certainement un avec lA330 l’avion le plus sur au monde.

    • Justin Fair

      Gabriel,
       » AF 447 , accident ou les PNTs sont clairement les seuls et uniques responsables. »
      « Dans le cas de ce vol (AirAsia) il semble que la cause technique entraine l erreur humaine… »

      AF 447: Perte simultanée des 3 sondes anémométriques entraînant l’erreur humaine.
      QZ 8501: Coupure de l’alimentation des calculateurs FAC, par disjoncteurs par les pilotes, INTERDIT EN VOL, entraînant l’erreur humaine.

       » lA330 l’avion le plus sur au monde ».
      L’A320 est quasiment IDENTIQUE à L’A330 en ce qui concerne les logiques des calculateurs.

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