Le NTSB pointe les lacunes de Boeing et de la FAA pour l’accident du vol d’Alaska Airlines de janvier 2024

Les enquêteurs du National Transportation Safety Board (NTSB) ont déclaré que de multiples défaillances systémiques avaient entraîné l’arrachage d’un panneau latéral de secours lors du vol d’un Boeing 737 MAX l’année dernière, mettant en évidence des failles dans les procédures de sécurité de Boeing (et Spirit AeroSystems) et de la Federal Aviation Administration (FAA).

L’incident du 5 janvier 2024 a soulevé d’importantes questions concernant la sécurité et le contrôle qualité chez le géant de l’aéronautique. Dix-sept mois plus tard, les membres du NTSB se sont réunis à Washington pour prendre connaissance des résultats de l’enquête et se prononcer sur la cause probable de l’accident. « Les manquements à la sécurité qui ont conduit à cet accident auraient dû être évidents pour Boeing et la FAA », a déclaré Jennifer Homendy, présidente du NTSB, dans son discours d’ouverture. « Je me pose beaucoup de questions sur la position de la FAA pendant tout ce temps. La FAA est la dernière barrière de défense absolue en matière de sécurité aérienne », a-t-elle ajouté.

L’accident s’est produit quelques minutes après le début d’un vol le 5 janvier 2024 au départ de Portland, dans l’Oregon, lorsque une porte-bouchon (une porte qui a été rebouchée dans une version densifiée) du MAX 9 d’un vol d’Alaska Airlines s’est détachée en plein vol, entraînant une dépressurisation dans la cabine à environ 16 000 pieds d’altitude. Les vêtements et les téléphones des passagers ont été arrachés de l’avion – mais, chose remarquable, aucun blessé grave n’a été à déplorer lors d’un vol qui aurait pu facilement tourner au drame.

Les conclusions préliminaires du NTSB avaient déjà révélé que quatre boulons censés maintenir le bouchon de  porte en place manquaient lors de la livraison de l’avion à Alaska Air en octobre 2023. Lors de l’audience de mardi, Homendy a félicité à plusieurs reprises l’équipage du vol d’Alaska Air, qualifiant d’« héroïques » leurs actions pour permettre à l’avion de se poser sans victime.

Dix-neuf recommandations de sécurité ont été proposées mardi : dix à la FAA et neuf à Boeing. Certaines coïncidaient avec les recommandations formulées par le Bureau de l’Inspecteur général lors d’un audit de 2024, dont la FAA a fixé des dates d’achèvement pour la plupart.

« La FAA prend au sérieux les recommandations du NTSB et évaluera attentivement celles émises aujourd’hui », a déclaré la FAA dans un communiqué après l’audience de mardi. « Nous suivons activement les performances de Boeing et nous rencontrons l’entreprise chaque semaine pour examiner ses progrès et les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des changements nécessaires.» « La FAA a fondamentalement modifié sa façon de superviser Boeing. Nous avons renforcé notre surveillance afin de résoudre les problèmes systémiques de qualité de production et de garantir la responsabilisation. Plusieurs recommandations du NTSB ont déjà été mises en œuvre, et celles qui ne l’ont pas encore été sont actuellement à l’étude », indique le communiqué, ajoutant que la FAA « ne lèvera pas le plafond de production du 737 tant que nous ne serons pas pleinement convaincus que l’entreprise peut produire systématiquement des avions conformes à nos normes rigoureuses de sécurité et de qualité. »

Le NTSB a déterminé que la clause probable était la séparation du bouchon de porte, en raison du manque de formation, d’encadrement et de supervision adéquats de la part de Boeing Commercial Airplanes. Un autre facteur contributif, selon le NTSB, était l’inefficacité des activités de surveillance et de planification des audits de la FAA en matière de conformité.

L’audience de mardi a révélé qu’on ne savait pas précisément qui avait retiré les boulons, qui auraient pu être jetés – et que ces boulons n’auraient pas été inspectés avant deux ans si l’incident n’avait pas eu lieu. Après l’accident, les compagnies aériennes ont inspecté tous les avions équipés de bouchons de porte.

Il n’y avait pas d’enregistrement de l’enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) de l’avion. Selon l’audience de mardi, au moins 20 enquêtes du NTSB ont été entravées par l’absence de données CVR.

La loi de réautorisation de la FAA de 2024 exige des CVR de 25 heures pour les avions commerciaux nouvellement construits. Alaska Airlines travaille à moderniser sa flotte pour se conformer à cette obligation et compte déjà six avions équipés de CVR de 25 heures.

Le rapport du NTSB a également critiqué la FAA pour ne pas avoir exigé que les nourrissons soient attachés à bord d’un avion, malgré des années de recommandations en ce sens. Trois nourrissons étaient portés sur les genoux de leurs parents lors de ce vol.

Le rapport final complet du NTSB sur l’incident d’Alaska Air sera disponible dans quelques semaines.

©Boeing