Crash du Rio – Paris : fin de l’enquête judiciaire

Commentaire(s)

1. Joakim a commenté :

   3 juillet 2014 - 8 h 27 min
   

   Les faits sont clairs et sans appels; les mauvaise manœuvres des pilotes sont responsables de la chute de l’avion…

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   1. alex a commenté :

      3 juillet 2014 - 8 h 32 min
      

      C’est toujours plus simple d’accuser quand on ne peut plus répondre… Des morts ca ne peux pas parler…

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2. Franck DELAWARE a commenté :

   3 juillet 2014 - 8 h 35 min
   

   Et allez, c’est reparti! Joakim, avez-vous lu les 230 pages du rapport du BEA? Vous auriez vu que c’est un tout petit peu plus compliqué que ça…

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3. Chris_DXB a commenté :

   3 juillet 2014 - 10 h 42 min
   

   En effet, avant tout commentaire de bistrot, un lien s’impose:
   http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/rapport.final.fr.php

   Le cas est extrêmement complexe et résulte de tout un ensemble de facteurs:
   – Briefing sommaire et implicite du CdB qui part en repos avant passage de la Zone de Convergence Intertropical
   – Obstruction des sondes Pitot
   – Incohérence des vitesses affichées
   – Manquement grave au pilotage manuel en haute altitude et a la procédure “vol avec IAS douteuse”
   – Problème d’ergonomie de l’ECAM et du PFD
   – Manque de discernement et de diagnostic de l’équipage, déstructuration de l’équipage
   – Non réaction de l’équipage au buffeting et aux alarmes stall et a la sortie du domaine de vol.

   Néanmoins le facteur humain (“déstructuration de l’équipage” selon le terme du BEA) reste en effet omniprésent. A mettre en relief avec par exemple le vol QF32 A380 de Qantas, et le formidable team-building de l’équipage qui traite avec discernement chaque message de l’ECAM pendant plusieurs minutes pour arriver au diagnostic et stabiliser l’aéronef, alors que les commandes de vol sont gravement endommagées.

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   1. Anto a commenté :

      3 juillet 2014 - 11 h 08 min
      

      Excellentes reflexions, l’exemple de QF32 est effectivement tres judicieux.

      Les accidents d’avions sont malheureusement quasiment toujours dues a des facteurs humains, et les pilotes sont en premiere ligne pour effectuer des erreurs. Ceci est due a la philosophie meme de la construction aeronautique. je m’explique :
      Aujourd’hui (ni demain d’ailleurs, ni meme dans 1000 ans) on ne peut pas fabriquer un avion sure a 100%, ca ne peut pas exister. On accepte donc des taux d’echec de l’ordre du milliardieme (oui c’est peu effectivement et tant mieux). Ces taux d’echec, on essaye de les contrecarrer par les competences des pilotes. En effet, les pilotes sont censés connaitre les forces ET faiblesses de leurs aeronefs et sont normalement entrainés a bien reagir en cas de probleme. Si on regarde toutes les grandes catastrophes aeriennes des dernieres années (hormi fatigue), elle debutent souvent pas des petites pannes courantes qui en entrainent d’autres, et couplés a quelques circonstances de stress ou de fatigue, l’equipage se trouve dans l’impossibilité de regler le probleme ce qui mene au drame.
      En gros l’industrie dit (oui je sais que ca va deplaire aux pilotes mais c’est comme ca) que si les pilotes avaient bien reagis a tel ou tel probleme, on aurait pu eviter le drame.

      Ceci dit, je trouve aussi que c’est bien de toujours mettre en cause de le constructeur, car ceci permet de continuellement ameliorer l’industrie. Dans cet exemple comme tant d’autres, meme si Airbus n’a nullement causé ou contrinué au crash, elle aurait pu peut-etre l’eviter et c’est ca ce qu’on cherche au bout du compte : Des pilotes de mieux en mieux formés et de plus en plus competents, et des constructeurs plus dans l’anticipation et en amelioration continu non parce que la concurrence l’impose, mais parce que la securité le demande !

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4. Mamadinho a commenté :

   3 juillet 2014 - 11 h 29 min
   

   D’acord avec Joakim.
   Deux chiffres simples à vous présenter, avant AF447 conbien de crash mortel du 330 depuis son entrée en service ? O (et pourtant il y en a un bon millier en service).
   Avec AF 447 combien de crash d’AF ? au moins 3 où les pilotes sont impliqués dont 2 mortels (Rio/Toronto/Habsheim) et encore je ne suis pas remonté très loin. Je ne compte pas le concorde où selon moi l’équipage n’a rien a se repprocher. Pour Habsheim je dirais que la responsabilité des pilotes est partielle.

   Je ne suis pas du tout anti air-france mais les chiffres et les enquêtes sont là ! ils ont fait des erreurs de pilotage ces dernières années.

   Selon moi Airbus n’est pas impliqué dans cette affaire.

   Le problème des sondes pitot était connu. Les pilotes sont censés être formé au vols sans indications de vitesse fiable. Le phénomène d’alarmes contradictoires survitesse et décrochage liées aux sondes de vitesse est connu (aeropéru / birgenair). Enfin dans le AF447 personne n’a explicitement pris les commandes (“my plane” ou “i’ve got control”) de l’avion, les deux pilotes pilotaient de manière contradictoire.

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5. Fred le corse a commenté :

   3 juillet 2014 - 11 h 34 min
   

   Les cons sont vites présents!!! on apprend le décrochage après 2-3h de vol de formation et c’est comme nager ou faire du vélo ÇA NE S’OUBLIE PAS…..alors ceux qui n’ont jamais tenu un manche et les anti-AF: quand on ne sait rien c’est comme si on n’a pas de parachute…..ON FERME SA GUEULE

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6. Pnt320 a commenté :

   3 juillet 2014 - 11 h 58 min
   

   Imaginez qu’ils aient mis les mains sur la tête pendant deux minutes, il n’y aurait pas eu de crash…..c’est tout…

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7. Nom a commenté :

   3 juillet 2014 - 12 h 08 min
   

   La perte des sondes est une situation anormale, absolument pas dramatique. Elle ne doit pas conduire à un crash. C’est la réaction inappropriée du PF qui a conduit au stall que l’équipage n’a pas su identifier. Il faut bien l’admettre, c’est une erreur humaine. Je salue le corporatisme des collègues mais il faut dire la vérité au familles.

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8. Mamadinho a commenté :

   3 juillet 2014 - 12 h 49 min
   

   @fred le corse
   J’ai déjà tenu un manche et je répète que je ne suis pas anti AF. Je regarde objectivement les faits sans parti pris.

   Je ne parle pas de n’importe quel décrochage basique (effectivement facile à gérer). Je te parle d’un décrochage où tu ne dispose pas d’un indicateur de vitesse fiable, couplé à une alarme de survitesse, le tout sans aucun repère visuel. Toujours basique ??? beaucoup de pilotes de lignes ne savent pas piloter alors a t’écouter.
   Le seul moyen de s’en sortir était d’appliquer les procédures à la lettre et de faire preuve de discipline et sang froid.
   La bonne nouvelle est qu’AF a largement amélioré la formation de ses pilotes depuis.

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9. Franck DELAWARE a commenté :

   3 juillet 2014 - 15 h 53 min
   

   @mamadinho: “Selon moi Airbus n’est pas impliqué dans cette affaire.”. Si vous le dites…

   Voici ce qu’on trouve (entre autres) aux pages 158 et 159 du rapport final du BEA.

   “Dans son 9ème training symposium tenu à Paris en décembre 2008, le constructeur a abordé le thème « airplane upset recovery ». Ce symposium visait à mettre l‘accent sur les grands principes de la révision du document « Airplane upset recovery training aid ».
   Il développait les points suivants :
   principes et techniques du vol à haute altitude ; ˆ décrochage ; ˆ problèmes pouvant mener au décrochage sur Airbus (mauvaise utilisation des automatismes/givrage des sondes pitots) ; ˆ techniques de récupération.
   Dans le cadre du symposium, Airbus indique :
   ˆ la nécessité pour les équipages de contenir le « startle factor » (effet de sursaut), et d’effectuer des actions mesurées sur les commandes ;
   que le décrochage basse vitesse peut être confondu avec du buffeting haute vitesse.

   Note : il n’est pas indiqué que le buffeting haute vitesse est un phénomène qui ne se produit pas sur Airbus à commandes de vol électriques.

   Note : il est par ailleurs mentionné dans le FCTM que l’existence de protections rend inutile l’entraînement aux manœuvres de récupération des attitudes inusuelles”

   Je voudrais juste rappeler qu’un accident est très souvent dû à une combinaison de facteurs et ne peut pas se résumer à une erreur de pilotage. Ces facteurs peuvent remonter jusqu’à la conception d’un avion, aux procédures en vigueur dans la compagnie, à la météo à l’instant de l’incident ou de l’accident etc…

   @PNT320: “Imaginez qu’ils aient mis les mains sur la tête pendant deux minutes, il n’y aurait pas eu de crash…..c’est tout…”. Un peu facile, non? De nuit, dans les turbulences, près de la ZCIT, avec de multiples alarmes, une perte d’altitude, un directeur de vol qui vous incite à tirer sur le manche pour rejoindre le niveau de vol, en loi de commandes de vol dégradées, etc’…

   Page 179 du rapport du BEA:

   “A la déconnexion du pilote automatique, l’angle de roulis passe en deux secondes de 0 à + 8,4 degrés sans aucune action sur les mini-manches. Le PF est immédiatement absorbé par le pilotage en roulis dont les oscillations peuvent s’expliquer par : une action initiale sur le mini-manche, de forte amplitude sous l’effet de la surprise ; ˆ l’entretien des oscillations, le temps d’adapter son pilotage à haute altitude, qui plus est dans une loi de pilotage inhabituelle en roulis (loi directe).

   Le départ en roulis a par ailleurs pu être associé au risque de turbulences qui préoccupait le PF lors des minutes précédant la déconnexion du pilote automatique.

   Le PF applique aussi très rapidement après la déconnexion du pilote automatique des actions à cabrer. Les actions du PF peuvent être qualifiées de brusques et excessives. Par leur amplitude, elles sont inadaptées et ne correspondent pas au pilotage attendu d’une phase de vol à haute altitude. Cette action à cabrer peut initialement être une réponse à la perception des mouvements de l’avion (notamment diminution d’assiette de 2° associée à la variation du facteur de charge) juste avant la déconnexion du PA dans la turbulence. Cette réponse a pu être associée à une volonté de récupérer le niveau de croisière : le PF a pu détecter sur son PFD la perte d’altitude d’environ 300 ft et de la vitesse verticale de l’ordre de 600 ft / min en descente. Le caractère excessif des actions du PF peut s’expliquer par la surprise et la charge émotionnelle à la déconnexion du pilote automatique, amplifiées par l’absence de formation pratique des équipages au vol à haute altitude, de surcroît avec des lois de commande de vol inhabituelles.”

   Je n’essaie pas de disculper mes défunts collègues mais d’expliquer que la situation était beaucoup plus complexe qu’il n’y paraît… Et un décrochage d’Airbus n’a pas grand chose à voir avec un décrochage en DR400 par beau temps.
   Un A330 s’est d’ailleurs écrasé à Toulouse en 1994 avec des pilotes d’essais aux commandes (car ils n’ont pas compris ce que faisait le pilote automatique…). Or je pense pouvoir affirmer que les pilotes d’essais sont bien plus entraînés en pilotage que les pilotes de ligne…

   Merci aux courageux qui m’ont lu jusqu’au bout!

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