Le rapport final du Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA), dévoilé au public aujourd’hui, a émis des facteurs à la fois techniques et humains expliquant le crash. Le BEA a aussi émis 41 recommandations de sécurité pour éviter que pareille catastrophe aérienne ne se reproduise. Pour le BEA, des facteurs humains seuls (des erreurs de pilotage en l’occurrence) ou techniques seuls (givrage des sondes Pitot, vitesses affichées erronées, alarmes intempestives,…) ne peuvent expliquer le crash du 1er juin 2009 d’un Airbus A330-200 entre Rio de Janeiro et Paris, avec 228 personnes à bord. C’est donc la combinaison des deux qui a été soulignée par les enquêteurs. Sondes Pitot Le givrage des sondes Pitot (Thalès en est le fabriquant) est bien l’élément déclencheur. « L’obturation des sondes Pitot par cristaux de glace en croisière était un phénomène connu mais mal maîtrisé par la communauté aéronautique à l’époque de l’accident », précise le BEA.  Elle a pris par surprise les pilotes, qui ont mal réagi par manque de formation, le pilote en fonction effectuant un sur-pilotage en roulis et une brusque action à cabrer, entraînant une trajectoire déstabilisée (ascendante). S’ajoutent d’autres facteurs :la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate (c’est-à-dire que l’avion n’était plus protégé par les systèmes anti-décrochage automatisés). La perte des trois sources d’informations anémométriques tout comme la perception du décrochage qui a suivi, n’ ont aussi « vraisemblablement jamais (été) compris » par l’équipage « progressivement destructuré », le BEA parlant ensuite de « perte totale du contrôle cognitif de la situation ». Alarmes intempestives Mais pourquoi l’équipage n’a pas pris en compte les alarmes de décrochage ? Le BEA avance comme explication plausible « la conséquence de l'absence d'identification de l'alarme sonore, de l'apparition au début de l'événement d'alarmes furtives pouvant être considérées comme non pertinentes. » Le BEA recommande donc de rendre obligatoire une indication visuelle, sur le tableau de bord, qui soit combinée à l’alarme sonore, seul élément fiable et sans ambiguïté, d’une situation de décrochage. Les conditions de fonctionnement de l’alarme de décrochage en vol lorsque les mesures de vitesse sont très faibles devraient être améliorées, une mesure que doit être imposée par l’AESA (agence européenne de sécurité aérienne), rapporte le BEA. Manque de formation des pilotes Dans les 41 recommandations de sécurité, huit concernent le manque de formation des pilotes. Le BEA insiste notamment sur « la formation et l'entraînement des pilotes pour qu'ils aient une meilleure connaissance des systèmes d'avion en cas de situation dégradée ou inhabituelle ». Le BEA demande aussi de « compléter leur formation pratique et d’améliorer l’assimilation des notions de base théoriques, notamment sur les performances et la mécanique de vol". Autre recommandation : le processus de retours d’expérience qui permet l’analyse (et donc la correction) des incidents de quelque nature, devra être parfait. Enfin, l’ergonomie du cockpit dans l’avion doit être revue afin que l’équipage reconnaisse et maîtrise les « situations inhabituelles ». Pour Jean-Paul Troadec, directeur du BEA, « si le BEA pensait que cet accident était dû uniquement à l'équipage, on n'aurait pas fait de recommandations sur les systèmes, sur la formation, etc. Ce qui veut dire que cet accident aurait sans doute pu arriver à d'autres équipages ».