Crash Germanwings : une répétition à l’aller ?

Le rapport préliminaire du BEA sur l’accident du vol 4U9525 de la compagnie aérienne low cost Germanwings révèle que le copilote, accusé d’avoir volontairement écrasé son avion, avait répété la manœuvre lors du vol aller entre Düsseldorf et Barcelone. Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses français a publié le 6 mai 2015 son rapport intérimaire sur le crash du 24 mars, qui a fait 150 morts quand l’Airbus A320 de la filiale de Lufthansa s’est écrasé dans les Alpes lors d’un vol reliant l’aéroport de Barcelone-El Prat à Düsseldorf. Selon le BEA, les premiers éléments de l’enquête indiquent que, pendant la phase de croisière, le copilote s’est retrouvé seul dans le poste de pilotage. Il a alors intentionnellement réglé les consignes du pilote automatique pour commander une descente de l’avion jusqu’à la collision avec le relief. Il n’a pas ouvert la porte du poste de pilotage pendant la descente, malgré la demande d’accès via le clavier numérique, les appels depuis l’interphone de la cabine et les coups frappés à la porte. Mais la nouveauté concerne le vol aller, examiné par le BEA grâce aux données de l’enregistreur des données (FDR) portant sur la totalité du trajet (seules les 50 dernières minutes de l’enregistrement vocal sont disponibles). Une synchronisation de ces enregistrements et des radiocommunications du centre de contrôle en route de Bordeaux, avec lequel l’équipage était en contact, a été effectuée sur le même principe que pour le vol de l’accident. Les faits suivants sont détaillés dans le rapport du BEA : *à 7 h 19 min 59, des bruits semblables à l’ouverture puis à la fermeture de la porte du poste de pilotage sont enregistrés et correspondent au moment où le commandant de bord quitte le poste de pilotage ; l’avion est alors en croisière au niveau de vol FL370 (37 000 ft) ; *à 7 h 20 min 29, le vol est transféré au centre de contrôle en route de Bordeaux et l’équipage reçoit l’instruction de descendre au niveau de vol FL350 (35 000 ft), instruction collationnée par le copilote ; *à 7 h 20 min 32, l’avion est mis en descente vers le niveau de vol FL350, sélecté quelques secondes plus tôt ; *à 7 h 20 min 50, l’altitude sélectée diminue à 100 ft pendant trois secondes puis augmente jusqu’à la valeur maximale de 49 000 ft et se stabilise de nouveau à 35 000 ft ; *à 7 h 21 min 10, le centre de contrôle de Bordeaux donne à l’équipage l’instruction de poursuivre la descente vers le niveau de vol FL210 ; *à 7 h 21 min 16, l’altitude sélectée est 21 000 ft ; *à partir de 7 h 22 min 27, l’altitude sélectée est 100 ft la majeure partie du temps et change à plusieurs reprises jusqu’à se stabiliser à 25 000 ft à 7 h 24 min 13 ; *à 7 h 24 min 15, le signal sonore de demande d’accès au poste de pilotage est enregistré ; *à 7 h 24 min 29 un bruit semblable au déverrouillage de la porte du poste de pilotage puis à son ouverture est enregistré et correspond au retour du commandant de bord dans le poste de pilotage. Soit un scénario semblable à celui du vol fatal de Germanwings entre l’Espagne et l’Allemagne, repris là encore en détail après que le commandant de bord a quitté le poste de pilotage en début de croisière au FL380 : *L’altitude sélectée est passée de 38 000 ft à 100 ft alors que le copilote était seul dans le poste de pilotage. L’avion a alors commencé une descente continue et commandée au travers du pilote automatique. *Lors de la descente du vol de l’accident, le centre de contrôle de Marseille a appelé l’équipage à onze reprises sur trois fréquences différentes, sans qu’aucune réponse ne soit transmise. *La défense aérienne française a tenté de contacter le vol GWI18G à trois reprises pendant la descente, sans réponse. *Le signal sonore de demande d’accès au poste de pilotage a retenti une fois pendant la descente, 4 min 07 s après la sortie du commandant de bord. *L'interphone a sonné dans le poste de pilotage, 4 min 40 s après la sortie du commandant de bord. *Trois autres appels sur le combiné interphone ont généré une sonnerie dans le poste de pilotage. *Aucun appel émis avec l’interphone n’a fait l’objet de réponse. *Une action sur le mini-manche de droite, insuffisante pour provoquer la déconnexion du pilote automatique, est enregistrée durant environ 30 secondes dans le FDR 1 min 33 s avant l’impact. *Le pilote automatique et l’auto-poussée sont restés engagés jusqu’à la fin de l’enregistrement du CVR et du FDR. *Un bruit de respiration est enregistré sur le CVR jusqu’à quelques secondes avant la fin du vol. *Avant la collision avec le sol, les alarmes du GPWS, Master Caution et Master Warning ont retenti. *L’avion est entré en collision avec le relief à 9 h 41 min 06. L’enquête de sécurité continue, rappelle le BEA, en s’appuyant notamment sur l’analyse détaillée des renseignements sur le personnel navigant, ainsi que sur les informations des enregistreurs de vol et des radiocommunications. L’enquête va également étudier les défaillances systémiques qui ont pu conduire à cet accident ou à d’autres événements similaires, en s’orientant selon deux axes : *Aspects médicaux : l’enquête recherchera à comprendre l’équilibre existant entre le secret médical et la sécurité des vols. Elle visera en particulier à expliquer comment et pourquoi des pilotes peuvent se retrouver dans un poste de pilotage avec l’intention d’entraîner la perte de l’aéronef avec ses occupants, malgré l’existence d’une réglementation imposant des critères médicaux pour le personnel navigant technique, notamment en matière de psychiatrie, de psychologie et de troubles comportementaux ; et de politiques de recrutement ainsi que des processus de formations initiale et continue au sein des exploitants aériens. *Sûreté en poste de pilotage : l’enquête recherchera à comprendre les compromis qui ont été faits entre les exigences de sûreté, notamment celles qui ont fait suite aux attentats du 11 septembre 2001, et les exigences de sécurité des vols. Dans ce cadre, elle s’intéressera notamment au système de verrouillage des portes de cockpits et aux procédures d’accès et de sortie du poste de pilotage. Comme pour chaque accident, le BEA insiste sur le fait que l’enquête de sécurité a pour seul objet de prévenir les accidents et les incidents, et qu’elle comprend la collecte et l’analyse de renseignements, l’exposé des conclusions, y compris la détermination des causes et/ou facteurs contributifs et, s’il y a lieu, l’établissement de recommandations de sécurité. Rappelons que l’Agence Européenne de la Sécurité Aérienne (AESA) a émis trois jours après le crash un bulletin d’information de sécurité concernant les personnes autorisées en poste de pilotage. Ce bulletin recommande aux exploitants de réévaluer les risques de sûreté et de sécurité associés aux membres d’équipage quittant le poste de pilotage pour des raisons opérationnelles ou physiologiques pendant les phases non critiques du vol. En se basant sur cette réévaluation, il est recommandé aux exploitants d’implémenter des procédures imposant la présence d’au moins deux personnes autorisées dans le poste de pilotage à tout moment, ou d’autres mesures équivalentes répondant aux risques identifiés au cours de la réévaluation effectuée par l’exploitant. Le BEA a associé à l’enquête de sécurité ses homologues étrangers suivants, qui ont désigné des représentants accrédités: le BFU (Allemagne), l’avion étant immatriculé en Allemagne et exploité par une compagnie allemande. Ceci permet de bénéficier de l’assistance de conseillers techniques de Germanwings ; le CIAIAC (Espagne). Ceci permet de bénéficier de la fourniture d’éléments relatifs à l’escale de l’avion à Barcelone et aux données du service de contrôle aérien espagnol ; ainsi que des conseillers techniques de l’AESA, de la DGAC, de Snecma (pour le compte de CFM), et d’Airbus. Au moment de la publication de ce rapport, l’Australie, Israël, et le Japon ont désigné des experts pour suivre l’enquête en raison de ressortissants de leurs pays parmi les victimes, conformément aux normes et pratiques recommandées de l’Annexe 13 de l’OACI. L’intégralité du rapport préliminaire du BEA est disponible ici.